Lääkityspoikkeamien seuranta mahdollistaa lääkitysturvallisuuden kehittämisen
Asiasanat:Kun lääkehoidossa tapahtuu virhe ja läheltä piti -tilanne, joka voi aiheuttaa vakavan haitan potilaalle, kyseessä on vakava lääkityspoikkeama. Niiden seurannan ja analysoinnin avulla voidaan tehdä konkreettisia parannuksia lääkitysturvallisuuteen.
Lotta Schepel näkee työssään kokonaiskuvan lääkityspoikkeamista eri yksiköissä ja pystyy näin viemään esiin tulleita hyviä käytäntöjä eteenpäin muualle organisaatiossa.
Lääkitysturvallisuuskoordinaattori Lotta Schepel seuraa ja analysoi lääkityspoikkeamia sekä osallistuu vakavien lääkityspoikkeamien syiden selvittelyyn. Hän työskentelee HUSin laatu- ja potilasturvallisuusyksikössä sekä HUS Apteekin laatu- ja lääkitysturvallisuustiimissä.
”Vakavia lääkityspoikkeamia tapahtuu useissa yksiköissä ja seuraamalla niitä kaikkia pysyn perillä kokonaiskuvasta. Pystyn hyödyntämään yksiköissä opittuja asioita ja levittämään hyviä käytäntöjä, jotta sama virhe ei toistuisi muualla”, Schepel sanoo.
Schepel tuntee HUSin lääkehoitoa koskevat ohjeet syvällisesti, joten hän pystyy peilaamaan vakavia lääkityspoikkeamia niihin ja toisaalta parantamaan ohjeita käytännön kokemusten perusteella.
”Muun muassa Apottiin on tehty valtavasti parannuksia henkilökunnan havaitsemien poikkeamien perusteella”, Schepel kertoo.
Lisäksi lääkityspoikkeamien seurannan kautta on tunnistettu suuren riskin lääkkeet ja laadittu niihin ohjeistusta ja koulutusta henkilöstölle. Ne huomioidaan myös aiempaa paremmin lääkehankinnoissa. Suullisia ja käsin kirjoitettuja lääkemääräyksiä pyritään nykyään välttämään ja samalta näyttävien lääkkeiden säilytystä on muutettu turvallisemmaksi. Vuodeosastoilla oikea lääke oikealle potilaalle varmistetaan lääkkeen ja potilasrannekkeen viivakoodiskannausten avulla.
Schepel kertoo, että muita konkreettisia lääkityspoikkeamien seurannan myötä tehtyjä parannuksia lääkitysturvallisuuteen ovat muun muassa oraaliruiskut, joilla ei voi vahingossa antaa lääkettä suonensisäisesti sekä lasten infuusiopumppuihin rakennetut lääkekirjastot, joissa on yhtenäiset turvarajat.
”Potilaille on tehty myös kirjallista materiaalia lääkehoidon tueksi ja henkilökunnan ohjeistuksia on parannettu.”
Teksti: Meira Turunen
Kuva: Ville Männikkö
Husari 4/2022