Vaaratapahtumien raportoinnilla voi kehittää omaa työtä

Sairaalakemisti ja Jorvin, Lohjan ja Raaseporin sairaaloiden laboratorioiden yksikön vastaava Mia Sneck siirtyi töihin Jorviin noin puolitoista vuotta sitten. Jo tuolloin potilasturvallisuuden vaaratapahtumien raportointityökalu HaiPro oli Jorvissa aktiivisessa käytössä. Lähtökohta oli siis otollinen prosessin jatkokehittämiselle.

”Otimme nopeasti käyttöön viikoittaisen HaiPro-palaverin. Tämä osoittautui tehokkaaksi ilmoitusten käsittelytavaksi. Niinpä ehdotin samaa toimintatapaa Lohjalle ja Raaseporiin, joissa ideaan suhtauduttiin myönteisesti.”

Koska vaaratilanneilmoituksia oli Lohjalla ja Raaseporissa vähemmän ja vastuuhenkilöt olivat osittain samat, sovittiin, että niiden ilmoitukset käsitellään yhdessä yhteisessä palaverissa ja Jorvin omassaan.  Yksiköissä otettiin käyttöön myös HaiPro-mittari, joka täytetään viikoittaisissa palavereissa. Mittarin avulla seurataan tunnuslukuja, joiden pohjalta tehdään erilliset seurantaraportit Jorviin, Lohjalle ja Raaseporiin. 

Nykyisellä konseptilla on toimittu noin vuoden ajan. Ilmoituksia ei yleensä ehdi kertyä viikossa viittä enempää, joten ne saadaan käsiteltyä tehokkaasti. Lisäksi kokoukset pysyvät napakoina, alle puolessa tunnissa ollaan yleensä valmiita. 

”Kun kokoukset on kalenteroitu standardityöksi, niille ei tarvitse erikseen löytää aikaa, ja saamme helposti sovittua, kuka työstää mitäkin asiaa eteenpäin. Asiat tai ilmoitukset eivät jää roikkumaan”, Sneck korostaa.

Kulttuuri muuttuu kannustamalla ja rohkaisemalla

Jorvin lisäksi Sneck on havainnut muutoksen tuulia myös Lohjalla ja Raaseporissa.

”Työntekijät ovat alkaneet hyödyntämään HaiPro-ilmoituksia oman työnsä kehittämisessä”, Sneck sanoo.

Hän kertoo kannustavan esimerkin siitä, miten kulttuurinmuutos ruokkii itseään. Lohjalla työntekijät olivat huomanneet virheen ja tehneet siitä itsenäisesti ilmoituksen. He olivat ottaneet kokeiluun myös ratkaisuehdotuksen, joka toimi hyvin. HaiPro-kokouksessa vain todettiin, että hienosti tehty.

Kannustamisen lisäksi olennaista on korostaa henkilökunnalle sitä, että HaiPro-ilmoitusten käsittely ei ole syyllisen etsimistä eikä kenenkään tarvitse jännittää ”leimatuksi tulemista”. 

”Olen hokenut vähän joka tilanteessa, että jos prosessi mahdollistaa virheen, ennen pitkää joku meistä sen tekee. Se on inhimillistä.”

Tavallisesti kokouksissa ovat paikalla ainakin tiiminvetäjät, apulaisosastonhoitajat, osastonhoitajat sekä käsiteltävän asian mukaan muita asiantuntijoita. Mitä moniammatillisempia käsittelykokoukset ovat, sen parempi. Ainakin vastuuhoitajia kaivattaisiin paikalle nykyistä enemmän. 

Mistä aika kehittämistyölle?

Tänä syksynä Jorvissa, Lohjalla ja Raaseporissa on alettu arvioida korjaavien HaiPro-toimenpiteiden vaikuttavuutta ja vuonna 2023 on tarkoitus saada arviointi vakituiseksi. 

”On hyvä asettaa muutama selkeä tavoite, koska mielessä on usein monta samanaikaista asiaa, joita haluaisin edistää. Palastelemalla saa enemmän aikaan”, Sneck sanoo.

Systemaattinen prosessi- ja kehittämistyö kuulostaa kannatettavalta. Samaan aikaan voi kuitenkin herätä epäilys, mistä löytää aika työn aloittamiselle.

”Olen monessa asiassa sitä mieltä, että käyttämällä puoli päivää jonkin prosessin ja vaikkapa Excel-pohjan hyvään suunnitteluun, siitä on hyötyä jatkossa käytetyn ajan vähentymisenä.”

Sneck painottaa, että kehittämistä voi lähteä tekemään pienin askelin ja sitä kautta rohkaistua kokeilemaan uusia tapoja. Kaiken ei tarvitse olla loppuun asti suunniteltua.

Esimerkkejä vaaratilanneilmoitusten hyödyllisyydestä

• Näyteputki oli jäänyt sentrifuugiin ja siirretty vahingossa tasapainoputkien telineeseen. Näyte jäi siksi analysoimatta. Asiaa selvitellessä havaittiin, että tasapainoputken korkin väri on sama kuin kyseessä olleen näyteputken. 
  Ratkaisu: Vaihdettiin tasapainoputken korkin väri niin, että se ei sekoitu näytteisiin.
   
• Tiettyyn kontrollihälytykseen ei osattu reagoida oikealla tavalla. Asiaa selvittäessä havaittiin, että tietojärjestelmän laadunvalvonnan toimintoja ei tunneta niin hyvin, että sen kaikki ominaisuudet pystyttäisiin hyödyntämään. Todettiin tarve koulutukselle. 
  Ratkaisu: Koulutus järjestetään marras-joulukuussa. Se tallennetaan ja tarjotaan muillekin yksiköille käyttöön.
   
• Usein havaitaan, että ohjetta ei ole luettu. Vaikka uusien ohjeiden lukukuittaukset ovat aina olleet käytössä, ne eivät ole vaikeasti hallittavina ja seurattavina aina toteutuneet. 
  Ratkaisu: Tehtiin sähköinen lukukuittaussysteemi, jossa osastonhoitajan ja asianosaisen itsensä on helppo seurata lukukuittausten etenemistä.

Teksti: Timo Korpela
Kuvat: Samu Takala

Husari 4/2022